Lic. Musso Gabriel

LIC. KINESIÓLOGO. MUSSO GABRIEL


Especialista en Kinefisiatría Respiratoria Critica (Sociedad Argentina de Terapia Intensiva/ Universidad Nacional de San Martín).
Especialista en Rehabilitación Cardiorrespiratoria (Instituto Universitario del Gran Rosario)
Kinesiólogo de planta UCI, Sanatorio Parque, Rosario, Santa Fe, Argentina.
Coordinador Kinefisiatría Respiratoria Unidad de Weaning, CIR APREPA. San Jeronimo, Santa Fe, Argentina.

gmkines@gmail.com


INTRODUCCIÓN

El algoritmo de programación inicial en ventilación asistida proporcional (PAV+) propuesto por Magdy Younes en el capítulo 12 del libro “Principles and Practice of Mechanical Ventilation” de Martin J. Tobin1, desarrollado a partir de la publicación de Dimitris Georgopoulos2, sugiere comenzar con un factor de ganancia del 70%.

El objetivo buscado por los autores es lograr un soporte ventilatorio adecuado que aleje al paciente tanto de la sobre-asistencia (la cual puede conducir a atrofia muscular y/o sobre distención pulmonar), como de la sub-asistencia (que pone al paciente en riesgo de fatiga y lesión muscular)3El protocolo busca colocar al paciente dentro de un rango de trabajo respiratorio (WOB) que pueda ser sostenido en el tiempo, utilizando variables de monitoreo ventilatorio (Ver Figura 1) para guiar la conducta respecto de la programación de la ganancia.

Figura 1: Algoritmo propuesto para la programación de PAV. C: complacencia del sistema respiratorio; R: resistencia de las vías aéreas; RR: frecuencia respiratoria; VT: volumen corriente. Tomado de “Principles and Practice of Mechanical Ventilation” de Martin J. Tobin1.

PROGRAMACIÓN DEL VENTILADOR DURANTE MODOS DE SOPORTE PARCIAL

El trabajo respiratorio (WOB) como variable objetivo:

En la práctica diaria la asistencia ventilatoria en modos de soporte parcial habitualmente se programa según valoración clínica y variables como el volumen corriente, la frecuencia respiratoria, y estimadores indirectos de WOB, como utilización de músculos accesorios de la ventilación. Estos parámetros per se pueden no ser indicadores precisos del WOB realizado por el paciente4.

El WOB considerado como normal de acuerdo con el estudio publicado por Mancebo y cols en 1995 es de 0.35 ± 0.1 J/L y 2.4 ± 0.7 J/min, de trabajo por litro de ventilación y trabajo potencia respectivamente5.

El Gold estándar para monitorizar WOB requiere de la colocación de un catéter esofágico, esta técnica es invasiva, requiere de un software dedicado, y pocas unidades cuentan con dicho equipamiento6. Una alternativa de cálculo de WOB de forma no invasiva, continua y automática es mediante la medición de la mecánica respiratoria realizada por el modo PAV+7-8

Estimación de la PmusPeak propuesta por Guilleime Carteaux:

El monitoreo del WOB estimado por PAV+ se puede realizar mediante la barra de trabajo disponible en la interfaz visual del ventilador (Figura 2) o mediante el cálculo de la presión muscular pico (Pmus) y del producto presión tiempo (PTP) propuesto por Guillieme Carteaux y cols.9 en una publicación reciente, a través de las siguientes ecuaciones:

Donde “Pmus,Peak” es la presión muscular pico y “Gain” es el factor de ganancia.

Donde “Ti” es tiempo inspiratorio y “RR” frecuencia respiratoria.

El objetivo que proponen los autores en su publicación es mantener un valor de Pmus de entre 5 a 10 cmH2O y un PTPmus de entre 50 a 150 cmH2O . s/min, el primero representa la presión muscular realizada en cada ciclo ventilatorio y el segundo el trabajo realizado por minuto10.

Figura 2. Interfaz gráfica del ventilador Puritan Bennett 980 en modo PAV+.

NUESTRA EXPERIENCIA EN LA PROGRAMACIÓN DE PAV+

En nuestra unidad de cuidados críticos desarrollamos un protocolo de implementación de PAV+. Utilizamos las ecuaciones propuestas por Carteaux y cols para la programación del factor de ganancia buscando como objetivo una Pmus de entre 5 a 10 cmH2O y un PTPmus de entre 50 a 150 cmH2O . s/min. Para simplificar el cálculo inicial en nuestro protocolo comenzamos con un factor de ganancia de 50% ya que la proporcionalidad esta da por:

Por lo tanto, al 50% de asistencia la proporcionalidad es igual a 1; de esta forma la presión pico en la vía aérea (Paw) menos la PEEP es igual a la Pmus pico.

En nuestra experiencia en el Sanatorio llevamos registrados 97 pacientes que ingresaron a nuestra unidad de cuidados críticos con requerimiento de asistencia mecánica ventilatoria (AVM), por diversos motivos, y que cumplían con criterios para recibir soporte parcial. El promedio de edad de nuestros pacientes fue de 61,68 ±17,58 años, siendo 58 de ellos (59,79%) de sexo masculino.

El APACHEII promedio fue 18 ± 7,53 puntos. La causa de conexión a AVM fue deterioro del estado de conciencia por causa neurológica 41 pacientes (42,26%), post operatorio de tórax y/o de abdomen 30 pacientes (30,92%), falla respiratoria aguda 12 pacientes (12,37%), otras causas 17 pacientes (17,52%). Las variables ventilatorias que analizamos fueron las siguientes: driving pressure (∆P) promedio 8,36 ± 3,34 cmH2O, presión de oclusión de la vía aérea en el primer milisegundo (P0.1) promedio -2,42 ± 1,89 cmH20, complacencia del sistema respiratorio promedio 64,34 ± 24,37 ml/cmH2O, resistencia de las vías aéreas 6,33 ± 4,24 cmH2O/L/Seg, y volumen corriente ajustado a peso teórico 8,03±2,5 ml/kg. El promedio de horas de utilización de PAV+ fue de 12,16 ± 10,69 hs (rango: 2 a 72) siendo los días totales de AVM de 4,71 ± 3,49.

De acuerdo con nuestro protocolo iniciamos PAV+ con un factor de ganancia de 50%. Encontramos que a la hora de ser pasados a PAV+, 79 pacientes (81,44%) se encontraban dentro del objetivo de Pmus y PTP perseguidos por el protocolo. Por otro lado, encontramos 6 pacientes (6,18%) con sobre asistencia, es decir con un valor de Pmus < a 5 cmH2O, en los cuales hubo que reducir el porcentaje de ganancia. Por lo tanto 85 pacientes (87,62%) requirieron 50% o menos de asistencia para permanecer dentro del rango de Pmus y PTPmus establecidos por el protocolo, o sea, entre 5 - 10 cmH2O y 50 - 150 cmH2O . s/min, respectivamente.

Otro parámetro interesante para destacar es que el promedio de P0.1 que encontramos se ubica dentro del valor reportado como óptimo para un paciente en AVM en la UCI11

CONCLUSIÓN

En función de nuestras experiencias y sustentados por la literatura, quedó establecido en nuestro protocolo comenzar PAV+ con un factor de ganancia de 50%, 12-14 y, debido a la relación que encontramos entre la estimación de Pmus y PTP propuestos por Carteaux, y la barra de WOB desplegada en la interfaz gráfica del ventilador, dejamos establecido que los ajustes del factor de ganancia se realicen en función de la barra de WOB.

Esto nos ayudó a simplificar el protocolo y mejorar de esta manera la implementación del mismo por parte todo el equipo tratante, sin la necesidad de hacer ningún cálculo. Con esto logramos incorporar a PAV+ como el modo ventilatorio de elección para pacientes en fase de soporte ventilatorio parcial. Alternativamente, encontramos en PAV+ un modo sencillo de programar, que nos informa el WOB estimado automáticamente, y nos permite monitorizar fácilmente la driving pressure, una variable de suma importancia en términos de protección pulmonar.

Agradecimiento: Esta experiencia clínica no se hubiera podido llevar a cabo sin la participación de todo el staff y residentes de kinesiología del Sanatorio Parque.

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Bibliografía

1- Martin J. Tobin. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. Editorial Mc Graw Hill, third edition 2013. Alternative methods of ventilator support, Chapter 12, proportional assist ventilation, pag. 315-349.
2- Georgopoulos D, Plataki M, Prinianakis G, et al. Current status of proportional assist ventilation. International J Int Care. (Greycoat Publishing Ltd), Automn; 2007;19–26.
3- Ewan C Goligher, Brochard L, Reid WD, et al. Diaphragmatic myotrauma: a mediator of prolonged ventilation and poor patient outcomes in acute respiratory failure. Lancet Respir Med. 2019 Jan;7(1):90-98
4- Marantz S, Patrick W, Webster K, et al. Response of ventilator-dependent patients to different levels of proportional assist. J Appl Physiol. 1996;80:397-403.
5- Mancebo J, Isabey D, Lorino H, et al. Comparative effects of pressure support ventilation and intermittent positive pressure breathing (IPPB) in non intubated healthy subjects. Eur Respir J 8:1901–1909
6- American Thoracic Society/European Respiratory Society. ATS/ERS Statement on respiratory muscle testing. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:518-624.
7- Younes M, Kun J, Masiowski B, et al. A method for non-invasive determination of inspiratory resistance during proportional assist ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:829-39.
8- Iotti GA, Braschi A, Brunner JX, et al. Non invasive evaluation of instantaneous total mechanical activity of the respiratory muscles during pressure support ventilation. Chest.1995;108:208-15.
9- Carteaux G, Mancebo J, Mercat A, et al. Bedside Adjustment of Proportional Assist Ventilation to Target a Predefined Range of Respiratory Effort. Crit Care Med 2013;41 ;2125-2132.
10- Jubran A, Tobin MJ: Pathophysiologic basis of acute respiratory distress in patients who fail a trial of weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:906-915.
11- Telias I, Spadaro S. Techniques to monitor respiratory drive and inspiratory effort. Curr Opin Crit Care. 2020 Feb;26(1):3-10.
12- Grasso S, Puntillo F, Mascia L, et al. Compensation for increase in respiratory workload during mechanical ventilation. Pressure-support versus proportional assist ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:819-26.
13- Ranieri VM, Giuliani R, Mascia L, et al. Patient-ventilator interaction during acute hypercapnia: pressure-support vs. proportional-assist ventilation. J Appl Physiol. 1996:81:426-36.
14- Delaere S, Roeseler J, D’hoore W, et al. Respiratory muscle workload in intubated, spontaneous breathing without COPD: pressure support vs proportional assist ventilation. Intensive Care Med. 2003;29:949-54.

Nota a los pacientes: Todos los dispositivos mostrados aquí son productos de prescripción y deben ser obtenidos de un profesional o médico con licencia. Los pacientes no pueden adquirir directamente de Medtronic.

La información proporcionada en este Clinical Experience Paper está destinada al beneficio de los médicos y otros profesionales de la salud calificados. Medtronic ha realizado todos los esfuerzos razonables para incluir información actualizada y precisa en este documento de experiencia clínica, pero no hace declaraciones, garantías ni asegura la precisión, vigencia o integridad de la información proporcionada. Medtronic no será responsable de ningún daño o lesión que resulte de su confianza en cualquier información contenida en este Clinical Experience Paper.

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