Sergio Eduardo Alonso Araujo,
MD, MSc, PhD
Profesor de Cirugía Colorrectal;
Miembro del Equipo de Cirugía Colorrectal, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil;
Presidente electo, Sociedad Brasileña de Coloproctología
Lucas Soares Gerbasi, MD
Miembro del Equipo de Cirugía Colorrectal,
Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil
El impacto de 3 líneas en grapeo circular para anastomosis colorrectales.
Introducción
La complicación más devastadora de una anastomosis colorrectal fallida de forma aguda es la fuga anastomótica (FA). Sus consecuencias a corto plazo incluyen el riesgo de reingreso, reoperación y muerte. Otras consecuencias son el aumento de la duración de la hospitalización y el costo del tratamiento. En última instancia, también se debe lidiar con el riesgo de función deficiente y resultados oncológicos deficientes1 asociados a la necesidad de un estoma permanente.
La búsqueda de factores de riesgo atenuantes asociados a la FA ocupa un tiempo significativo de la práctica de cirujanos especialistas implicados en resecciones colorrectales, ya sea operando con métodos mínimamente invasivos o métodos convencionales. Más difícil que la frustración de no encontrar factores asociados a la aparición de una FA es certificarse de que cada paso del caso se haya realizado utilizando la mejor técnica quirúrgica posible. Por eso, las fugas anastomóticas sueles ser catastróficas para los pacientes y los cirujanos. En última instancia, la FA ocupa una posición destacada entre otras causas de juicios contra cirujanos colorrectales2.
Los principios de cualquier anastomosis colorrectal exitosa (con sutura manual o grapado) incluyen factores relacionados al cirujano (también conocidos como factores técnicos, como un suministro de sangre adecuado, ausencia de tensión, control del nivel de contaminación y técnica quirúrgica meticulosa) y al paciente (estado de ASA, desnutrición, uso crónico de esteroides, diabetes mellitus, cáncer, quimioterapia o radioterapia previas, distancia desde el borde anal, inestabilidad hemodinámica y cirugía de emergencia)3.
Dado que la perfusión adecuada de los segmentos intestinales es clave para prevenir la fuga anastomótica, la evaluación intraoperatoria objetiva del suministro de sangre para una anastomosis no solo es algo deseable, sino que es un factor obligatorio. En este sentido, la evaluación de la perfusión con verde de indocianina se transformó recientemente en una tecnología confiable, segura y fácil de usar, que puede reducir la aparición de fugas anastomóticas4,5.
Además, incluso después de formar anastomosis colorrectales con la perfusión adecuada y sin tensión, la integridad puede ser perjudicada. Por lo tanto, fueron desarrollados varios métodos para el análisis perioperatorio de la integridad de las anastomosis colorrectales. Quedó demostrado que la prueba de fugas de aire, que consiste en insuflar el intestino a nivel anastomótico, ayuda a identificar la falla de integridad perioperatoria, permitiéndoles a los cirujanos reparar o rehacer la anastomosis6.
Además de cuidar por la realización de anastomosis colorrectales con perfusión adecuada y sin tensión y de seleccionar la recarga de grapadora adecuada (en el caso de las grapadoras de corte lineal) o el tamaño (en el caso de las grapadoras circulares endoluminales), determinar qué pueden hacer los cirujanos para minimizar el fallo del grapado y sus consecuencias sigue siendo un tema ampliamente discutido y bastante polémico. El tiempo de espera después del cierre de la grapadora antes del disparo para optimizar la compresión del tejido, minimizar el torque y el movimiento durante el disparo, reforzar, soportar o pegar con fibrina las líneas de grapas representan recursos disponibles, a pesar de la evidencia de baja calidad con respecto a su efecto.
Idealmente, para la construcción de una anastomosis colorrectal con doble grapado (DSCA), la transección rectal debe realizarse utilizando un único dispositivo de grapado. Sin embargo, eso sucede muy raramente. De hecho, existe evidencia con respecto a la asociación de múltiples disparos (o recargas) de grapadoras utilizadas para la división rectal y un mayor riesgo de FA7-9. Se cree que este efecto podría deberse al mayor número de líneas de grapadora con intersección en el recto dividido.
Es común el uso de dos líneas de grapas cerradas en forma de B desde la introducción del concepto de grapado quirúrgico por el cirujano húngaro Hümér Hültl, en 1908. El objetivo es aproximar tejidos comprimidos mientras se asegura un flujo sanguíneo adecuado a la anastomosis. La malformación de las grapas disparadas es una causa conocida de ruptura de la integridad anastomótica. La selección inadecuada del tamaño/altura de la grapa (debido a una evaluación intraoperatoria inexacta del grosor del tejido) o la técnica de grapado inadecuada siguen siendo causas importantes de malformación de la grapa que podrían prevenirse mediante la prueba de fuga de aire intraoperatoria.
Hubo avances importantes en el desarrollo de dispositivos médicos para cirugía rectal, en particular, para anastomosis rectal, con el DSCA descrito por primera vez en 1980 cuando Knight y Griffen10 publicaron el primer informe de una modificación de la técnica de grapado para anastomosis rectal baja utilizando las grapadoras lineal y circular. Las ventajas quizás olvidadas de este método incluyen el hecho de que no es necesario colocar una sutura de cierre en el recto pélvico, que no necesita abrirse, evitando el desplazamiento del muñón rectal. Además, esa técnica corrige la disparidad de tamaño entre los 2 extremos del intestino.
Sin embargo, la DSCA intracorpórea laparoscópica podría ser difícil de construir, especialmente en hombres obesos que presentan tumores rectales medios o distales debido a un ángulo de corte inadecuado para el manejo con una grapadora lineal en la pelvis estrecha. Por lo tanto, los disparos inevitables de varias grapas durante la división rectal pueden crear intersecciones múltiples de líneas de grapas y muñones de tejido8. Comparando las presiones de ruptura anastomótica en cerdos elaboradas usando técnicas de grapado circular único y de grapado doble, Roumen et al.11 descubrieron que las presiones de ruptura fueron significativamente mayores (presión media, 90 comparada a 60 mmHg; P < 0,001) en los cerdos que recibieron anastomosis de una sola grapa.
Además, en el grupo de grapado doble, se observó que la primera interrupción se produjo en el extremo de un muñón en 13 casos (42%). En una evaluación experimental de la resistencia de las anastomosis con grapado doble, nuevamente realizada en cerdos, Kawasaki et al.12 demostraron que la línea de intersección de las grapadoras circular y lineal puede ser un punto peligroso para la técnica de grapado doble.
Recientemente, sucedió el lanzamiento de la Grapadora Circular EEA™ con tecnología Tri-Staple™ (Tri-EEA™) (Medtronic) como la primera grapadora circular con 3 líneas de grapas circulares. El modelo Tri-EEA™ tiene tres líneas de grapas con diferentes alturas de grapas. La grapadora circular lanzada anteriormente con tecnología DST Series™ (EEA™) (Medtronic) dispara dos líneas de grapas de altura uniforme.
En el modelo Tri-EEA™, las grapas más cercanas al lumen tienen altura reducida. Esta línea de grapas interna tiene como objetivo brindar una mayor oclusión y evitar hemorragias y fugas. Las líneas dos y tres, cada una de ellas incrementalmente más alta, contribuyen con la resistencia de la línea de cierre. Dos experiencias clínicas13,14 ya se publicaron comparando la incidencia de las FA después de DSCA con las tecnologías EAA y Tri-EEA™. Nakanishi et al.13 realizaron un estudio retrospectivo en dos centros oncológicos integrales de Japón.
Entre 2015 y 2021, ellos incluyeron a 153 pacientes operados de DSCA con EEA™ y 41 pacientes sometidos a procedimientos con Tri-EEA. La incidencia de FA después de los procedimientos con Tri-EEA™ fue nula (en comparación al 5,8%, p = 0,0362 después de procedimientos con EEA). En el análisis multivariado, el uso de Tri-EEA™ también se asoció de forma independiente a un riesgo reducido de FA (proporción de riesgo de ocurrencia: 0,00, intervalo de confianza del 95%: 0,00-0,96, P = 0,0465).
En un estudio con controles históricos emparejados utilizando la coincidencia de puntuación de propensión (PSM), pacientes sometidos a DSCA en el Centro Médico de la Universidad de Tokio entre 2017 y 2021, utilizando Tri-EEA™ comparada a EEA™ (emparejamiento 2:1), Mazaki et al.14 demostraron que, después de PSM, hubo la ocurrencia de FA en 13 pacientes (11,6%) después de cirugías de DSCA con EEA™ y en un paciente (1,8%) después de cirugía de DSCA con Tri-EEA.
El análisis de regresión del modelo de Cox confirmó que el uso de Tri-EEA™ colaboró con la reducción significativa del riesgo de FA después de una cirugía de DSCA.
Objetivo y método
El presente estudio se realizó para comparar la incidencia de FA en DSCA en una cohorte clínica de un solo centro después de una cirugía de cáncer rectal usando una grapadora circular con tres líneas de grapado (Tri-EEA™) en comparación con las grapadoras circulares que usan dos líneas de grapado (CEEA).
El resultado primario de este análisis fue el riesgo de FA dependiendo del tipo de grapadora circular utilizada (EEA™ o Tri-EEA™). En nuestro estudio, incluimos retrospectivamente a pacientes sometidos a la escisión mesorrectal total (EMT) o específica de tumor (TSME) con DSCA antes y después de la introducción de la grapadora Tri-EEA™ en una institución. Todas las operaciones fueron realizadas por vía laparoscópica. Antes de la introducción de la grapadora Tri-EEA™, solo se incluyeron pacientes sometidos a DSCA con la grapadora EEA™ con tecnología DST™. Además, todas las transecciones rectales en este estudio se realizaron utilizando las recargas con tecnología Tri-Staple™ disparadas con grapadoras endoscópicas de tecnología iDrive Ultra™ o Signia™. Los datos demográficos y clínicos se extrajeron de una base de datos mantenida prospectivamente. No hubo alteraciones en la atención perioperatoria o los principios quirúrgicos durante el estudio.
Todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por el mismo equipo de cirugía colorrectal certificado por la junta brasileña, con experiencia quirúrgica personal en más de 100 resecciones colorrectales mínimamente invasivas (laparoscópicas o robóticas).
En todos los casos se utilizó una preparación intestinal mecánica completa y antibióticos profilácticos parenterales de 24 horas. Con respecto a la técnica quirúrgica para las resecciones colorrectales con DSCA, en todos los casos se utilizó un abordaje laparoscópico multipuerto. Poco antes de la movilización de flexión esplénica de rutina, la vena mesentérica inferior se selló en el borde pancreático inferior usando el dispositivo Ligasure™ Maryland. Después del control vascular de la arteria mesentérica inferior usando energía avanzada con o sin clips laparoscópicos, fue posible realizar la escisión mesorrectal parcial o total. La transección rectal se realizó usando uno o más disparos de la grapadora endoscópica. Se utilizaron recargas Tri-Staple™ violetas a discreción del cirujano. La terapia de quimiorradiación neoadyuvante se utilizó de acuerdo con la decisión de la junta multidisciplinaria de tumores antes del tratamiento. Fue utilizada la incisión suprapúbica para la extracción de muestras en todos los casos. En esta serie, la evaluación por imágenes de ICG del suministro vascular a la anastomosis no estaba disponible. Todos los procedimientos de DSCA fueron planeados en una configuración de extremo a extremo. Se esperó un intervalo de tiempo de 20 segundos antes de disparar y un intervalo de 10 segundos después de abrir la grapadora circular. En todos los casos se realizó una prueba de fugas de aire y una inspección de la dona anastomótica. En ningún caso se utilizó refuerzo anastomótico. En todos los casos de EMT se utilizó ileostomía protectora y drenaje pélvico.
Con respecto al procedimiento postoperatorio, todos los pacientes pasaron por un programa de recuperación mejorada después de la cirugía colorrectal como un enfoque de rutina para todos los pacientes desde 2016. La ingesta oral de líquido comenzó después del alta de la unidad de recuperación postanestésica. Las complicaciones postoperatorias que ocurrieron durante la estancia hospitalaria y dentro de 30 días posteriores a la cirugía se registraron de acuerdo con la clasificación de Clavien-Dindo (CD). Se realizaron análisis de laboratorio y de imagen adecuados para pacientes sospechosos de sufrir FA. Si no era complicado, el alta hospitalaria se programó para tres días después de la cirugía. El drenaje pélvico, cuando se usó, se retiró después del alta. La FA fue detectada usando TC o examen radiológico con contraste transanal. También se registraron el reingreso, el drenaje percutáneo guiado por imágenes, las reoperaciones laparoscópicas o convencionales y la mortalidad.
Con respecto al análisis estadístico, las variables continuas se analizaron utilizando la prueba de t-Student; para las variables categóricas se utilizaron las pruebas de Chi al cuadrado y exacta de Fisher. Un valor P de ≤ 0,05 fue considerado significativo.
AL fue menor (4 % vs. 23 %; p = 0,04) en el grupo Tri-EEA para pacientes sometidos a TME.
Resultados
Ochenta y cinco pacientes sometidos a DSCA con EEA y 75 pacientes con Tri-EEA operados en una sola institución entre junio de 2020 y mayo de 2022 se incluyeron consecutivamente en este análisis. Los pacientes sometidos a EMT fueron 39 (45,9%) y 25 (33,3%), respectivamente. De estos, se utilizó terapia de quimioradiación neoadyuvante en 20 (51,2%) y en 19 (76%), respectivamente. Los datos demográficos de todos los pacientes incluidos están resumidos en el Cuadro 1.
Cuadro 1. Datos demográficos de pacientes sometidos a anastomosis colorrectal
laparoscópica de doble grapado (DSCA) con grapadoras circulares EEA y Tri-EEA.
IMC = índice de masa corporal; & Prueba de t Student.
La demografía, los datos clínicos y los resultados de interés para los pacientes sometidos a TSME y
EMT están resumidos en los Cuadros 2 y 3.
Cuadro 2. Datos demográficos y clínicos de pacientes sometidos a escisión mesorrectal laparoscópica
específica de tumor (TSME) y anastomosis colorrectal con doble grapado (DSCA) con grapadoras
circulares EEA y Tri-EEA.
&Prueba de t Student; #Prueba exacta de Fisher; *Prueba de Chi al cuadrado
Cuadro 3. Datos demográficos y clínicos de pacientes sometidos a escisión mesorrectal total (EMT) laparoscópica y anastomosis colorrectal con grapado doble (DSCA) con grapadoras circulares EEA y Tri-EEA.
&Prueba de t Student; #Prueba exacta de Fisher; *Prueba de Chi al cuadrado
No hubo diferencias significativas entre los pacientes sometidos a DSCA con EEA o Tri-EEA con respecto a la edad, el IMC y la estadificación clínica. En comparación con el grupo de EEA, los pacientes sometidos a DSCA con Tri-EEA tuvieron un tiempo operatorio promedio más demorado independientemente de someterse a TSME (199 comparado a 164 min; p=0,001) o EMT (248,56 comparado a 201,79 min). Para los pacientes sometidos a TSME, el estado I/II de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) fue más prevalente entre los pacientes sometidos a DSCA con Tri-EEA (94% comparado a 67%; p<0,001). Por otro lado, para los pacientes con EMT, el estado de ASA I/II fue más prevalente en el grupo EEA (61% comparado a 46%; P=0,05).
La tasa de fuga anastomótica global en el presente estudio fue del 10,6% (17/160). Aunque las tasas de morbilidad, reingreso y reoperación postoperatorias fueron similares entre los grupos EEA y Tri-EEA, la FA fue menor (4% comparada a 23%; p=0,04) en el grupo Tri-EEA para los pacientes sometidos a EMT.
Discusión
La DSCA sigue siendo el método preferido para la reconstrucción después de la cirugía para el cáncer rectal. Sin embargo, el riesgo de FA continúa significativo a pesar del uso de una técnica quirúrgica sólida (anastomosis sin tensión y bien irrigada) o incluso después de usar estomas protectores.
Como ya se observó anteriormente en otras series13,14, nuestros resultados preliminares confirmaron que el riesgo de FA podría reducirse para los pacientes sometidos a cirugía de cáncer rectal con reconstrucción por DSCA mediante el uso de una grapadora circular con tres líneas de grapas. En nuestra unidad, desde la introducción de la grapadora circular con tres líneas de grapado, este dispositivo se transformó en el método preferido para DSCA.
La grapadora circular es solo una de las muchas variables relacionadas a defectos anastomóticos y fugas anastomóticas clínicamente relevantes. Del punto de vista estrictamente mecánico, sigue siendo imposible alegar que la menor incidencia de dehiscencia anastomótica en esta serie resulta de la presencia de tres líneas de grapado circulares.
En primer lugar, la presencia de tres hileras de grapas no es la única diferencia entre EEA y Tri-EEA. En la tecnología Tri-EEA, las grapas tienen diferentes alturas en cada una de las tres circunferencias. En segundo lugar, no se buscaron activamente fallas asintomáticas en la serie incluida. En tercer lugar, además del hecho obvio de que este no es un ensayo controlado aleatorio, no fue realizada ninguna comparación. Y cuarto, como no realizamos un análisis multivariado, es imposible correlacionar de forma independiente la tasa de FA y el uso de Tri-EEA. A pesar de todas estas limitaciones relevantes, de acuerdo con nuestros datos brutos, la DSCA con grapadoras circulares endoluminales de tres líneas de grapado podría permitir una cirugía rectal más segura para nuestros pacientes.
Referencias
1. Yang J, Chen Q, Jindou L, Cheng Y. The influence of anastomotic leakage for rectal cancer oncologic outcome: A systematic review and meta-analysis. J Surg Oncol. 2020; 121(8):1283–97.
2. Ghislain S, Hubert J. Medico-legal claims in colorectal surgery: Analysis of 231 files. J Visc Surg. 2019; 156 Suppl 1:S61–5.
3. McDermott FD, Heeney A, Kelly ME, Steele RJ, Carlson GL, Winter DC. Systematic review of preoperative, intraoperative and postoperative risk factors for colorectal anastomotic leaks. Br J Surg. 2015; 102(5):462–79.
4. Jafari MD, Wexner SD, Martz JE, McLemore EC, Margolin DA, Sherwinter DA, et al. Perfusion assessment in laparoscopic left-sided/anterior resection (PILLAR II): a multi-institutional study. J Am Coll Surg. 2015; 220(1):82-92.e1.
5. Blanco-Colino R, Espin-Basany E. Intraoperative use of ICG fluorescence imaging to reduce the risk of anastomotic leakage in colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. Tech Coloproctol. 2018; 22(1):15–23.
6. Wu Z, van de Haar RCJ, Sparreboom CL, Boersema GSA, Li Z, Ji J, et al. Is the intraoperative air leak test effective in the prevention of colorectal anastomotic leakage? A systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2016; 31(8):1409–17.
7. Braunschmid T, Hartig N, Baumann L, Dauser B, Herbst F. Influence of multiple stapler firings used for rectal division on colorectal anastomotic leak rate. Surg Endosc. 2017; 31(12):5318–26.
8. Lee S, Ahn B, Lee S. The Relationship Between the Number of Intersections of Staple Lines and Anastomotic Leakage After the Use of a Double Stapling Technique in Laparoscopic Colorectal Surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2017; 27(4):273–81.
9. Kim HJ, Choi GS, Park JS, Park SY. Comparison of intracorporeal single-stapled and double-stapled anastomosis in laparoscopic low anterior resection for rectal cancer: a case-control study. Int J Colorectal Dis. 2013; 28(1):149–56 © 2022.
10. Knight CD, Griffen FD. An improved technique for low anterior resection of the rectum using the EEA stapler. Surgery. 1980; 88(5):710–4.
11. Roumen RM, Rahusen FT, Wijnen MH, Croiset van Uchelen FA. “Dog ear” formation after double-stapled low anterior resection as a risk factor for anastomotic disruption. Dis Colon Rectum. 2000; 43(4):522–5.
12. Kawasaki K, Fujino Y, Kanemitsu K, Goto T, Kamigaki T, Kuroda D, et al. Experimental evaluation of the mechanical strength of stapling techniques. Surg Endosc. 2007; 21(10):1796–9.
13. Nakanishi R, Fujimoto Y, Sugiyama M, Hisamatsu Y, Nakanoko T, Ando K, et al. Clinical impact of the triple-layered circular stapler for reducing the anastomotic leakage in rectal cancer surgery: Porcine model and multicenter retrospective cohort analysis. Ann Gastroenterol Surg. 2022; 6(2):256–64.
14. Mazaki J, Katsumata K, Ishizaki T, Fukushima N, Udo R, Tago T, et al. Effectiveness of a new triple-row circular stapler in reducing the risk of colorectal anastomotic leakage: A historical control and propensity score-matched study. Medicine (Baltimore). 2022; 101(27):e29325.
Contenido sólo para profesionales de la salud.
Nota a los pacientes: Todos los dispositivos mostrados aquí son productos de prescripción y deben ser obtenidos de un profesional o médico con licencia. Los pacientes no pueden adquirir directamente de Medtronic. Compruebe la disponibilidad y la configuración del producto en su región con nuestros representantes de venta.
©2022 Medtronic. Reservados todos los derechos. Medtronic, el logo de Medtronic y Otros, son, en conjunto, marcas registradas de Medtronic. Todas las demás marcas son marcas registradas de una compañía de Medtronic. Covidien es una compañía que forma parte del grupo Medtronic.
